De pijnladder van de WHO


Bij pijnbestrijding volgt men een stapsgewijze aanpak, gebaseerd op de pijnladder van de WHO

    stap 1a: paracetamol;
    stap 1b: NSAID;
    stap 1c: paracetamol + NSAID;
    stap 2: overstappen op of toevoegen van een zwakwerkend opio´de;
    stap 3: overstappen op of toevoegen van een sterk werkend opio´de;
    stap 4: parenterale toediening van een opio´de.


Pijnbestrijding is gericht op het verminderen of laten verdwijnen van de pijn. Om de pijn adequaat te bestrijden moet men het juiste middel in voldoende hoge dosering toedienen op vaste tijdstippen met de juiste frequentie (afhankelijk van de werkingsduur). Bij hevige pijn moet het middel bovendien snel werken. Het effect van de behandeling moet regelmatig worden geŰvalueerd, zodat dosering en middel tijdig kunnen worden aangepast. Afhankelijk van het soort pijn kan het gebruik van andere medicamenten dan analgetica ge´ndiceerd zijn (zie onder Neuropathische pijn). In navolging van de NHG-Standaard Lage-rugpijn spreekt deze richtlijn van acute pijn als deze korter duurt dan zes weken, en van chronische pijn als deze langer duurt dan drie maanden.

Benigne chronische pijnklachten kunnen mede voorkomen worden door ze in de acute fase adequaat te behandelen. Om de ernst van de pijn in te schatten gebruikt men steeds vaker een pijnschaal. Men vraagt daarbij de patiŰnt om enkele malen per dag de pijnklachten weer te geven op een schaal van 0 tot 10 (0 = geen pijn, 10 = voortdurende en ondraaglijke pijn). Geschikte tijdstippen om de pijn te meten zijn 's ochtends vˇˇr de toediening van de onderhoudsmedicatie en op het moment dat de onderhoudsmedicatie optimaal zou moeten werken.

Stap 1a: paracetamol

Bij acute en bij chronische pijn is paracetamol voor patiŰnten van alle leeftijden eerste keus, omdat dit middel een breed veiligheidsprofiel heeft en omdat er zeer ruime ervaring mee is opgedaan. Dit geldt in het bijzonder voor ouderen die langdurige pijnbehandeling nodig hebben, omdat zij gevoeliger zijn voor bijwerkingen van andere analgetica zoals NSAID's.

De normale dosering bij volwassenen is oraal 4-6 dd 500 mg of rectaal 2-3 dd 1000 mg.
Bij kortdurend gebruik kan de dosering iets hoger zijn: oraal maximaal 4 dd 1 tablet van 1000 mg of 2 tabletten van 500 mg, of rectaal 3-4 dd 1 zetpil van 1000 mg.
Ook bij kinderen mag men bij kortdurend gebruik (2-3 dagen) oraal en rectaal hoger doseren en daarna overgaan op de 'normale' dosering.

Rectale toediening van paracetamol geeft een onvoorspelbaar wisselende, vertraagde absorptie. In de praktijk kan kortdurend een hogere rectale dosering van 30-40 mg/kg lichaamsgewicht nodig zijn om snelle pijnstilling te bereiken.

Aanbevelingen voor paracetamolgebruik

Adviseer de patiŰnt het middel op vaste tijden in te nemen gedurende een van tevoren afgesproken periode. Evalueer - bij blijvende klachten - het effect regelmatig, zodat dosering en middel kunnen worden aangepast.
De maximale dagdosering voor volwassenen bij kortdurend gebruik (korter dan 1-2 weken) en bij maligne aandoeningen is 4 g. Deze dagdosering is bij langer durend gebruik 2,5 tot 3 g.

De maximale dagdosering voor volwassenen bij aanwezigheid van risicofactoren voor leverschade is lager dan 2,5 g: afhankelijk van het aantal en de aard van de risicofactoren 2 of 1,5 g. Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: bestaande leverziekte, nierfunctiestoornis, hoge leeftijd, een genetisch bepaalde lage metabolisatiesnelheid, laag lichaamsgewicht, vasten, slechte voedingstoestand, langdurig meer dan matig alcoholgebruik en gecombineerd gebruik van meerdere pijnstillers.


Stap 1b: NSAID

Geef een NSAID wanneer paracetamol onvoldoende effect heeft of wanneer men tevens een anti-inflammatoir effect wenst. Hoewel de analgetische effecten van de verschillende NSAID's vergelijkbaar zijn, kunnen er per patiŰnt onvoorspelbare verschillen optreden. Probeer daarom bij onvoldoende respons een ander NSAID. Voordat men van preparaat wisselt moet men zich echter afvragen of het voldoende hoog gedoseerd en lang genoeg toegediend was.
De belangrijkste bijwerkingen liggen op gastro-intestinaal en cardiovasculair gebied.

Op grond van het risicoprofiel van en de ervaring met NSAID's gaat de voorkeur uit naar ibuprofen, diclofenac en naproxen. Bij ouderen en bij kinderen is terughoudendheid geboden bij het voorschrijven van NSAID's. Alleen van ibuprofen zijn toedieningsvormen voor kinderen beschikbaar.

Stap 2: overstappen op of toevoegen van zwakwerkend opio´d

Om het pijnstillende effect enigszins te versterken kan men overwegen code´ne of tramadol toe te voegen, of geheel over te stappen op tramadol. Meestal slaat men stap 2 over als de patiŰnt heftige pijn heeft, zoals bij kanker, omdat tramadol en code´ne de pijn slechts in geringe mate doen afnemen terwijl de bijwerkingen (die reversibel en niet-levensbedreigend zijn) regelmatig een reden zijn om deze middelen te staken.

Tramadol geeft minder aanleiding tot obstipatie dan code´ne. Vanwege de bijwerkingen (vooral misselijkheid en duizeligheid) moet tramadol insluipend worden gedoseerd. Omdat bovendien de analgetische werking langzaam intreedt, maakt dit tramadol minder geschikt bij acute pijn. De startdosering is 2-4 dd 50 mg, zo nodig elke 3-5 dagen te verhogen met maximaal 50 mg. De onderhoudsdosering is 2 dd 50-200 mg retard (of 1 dd 200-400 mg van een eenmaaldaagse toedieningsvorm; bij een verminderde nierfunctie (< 30 ml/min) maximaal 2 dd 100 mg zonder vertraagde afgifte.

Tramadol kan afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen veroorzaken; langdurig gebruik wordt afgeraden. Dit maakt tramadol dan ook minder geschikt bij chronische pijn. Bij gebruik van meer dan 400 mg per dag of bij combinatie met een SSRI neemt de kans op convulsies toe. De combinatie met een SSRI verhoogt bovendien de kans op het serotonerg syndroom en wordt daarom afgeraden.

Stap 3: overstappen op of toevoegen van een sterkwerkend opio´d

Overweeg een sterk werkend opio´d als de pijn met de vorige stappen onvoldoende vermindert. Het kan zinvol zijn een analgeticum uit stap 1 te handhaven vanwege het synergistisch en opio´dsparend effect.
Gebruikt men opio´den als pijnstiller bij een duidelijk aanwijsbare pijnoorzaak, dan is verslaving in het algemeen geen probleem.
Opio´den hebben geen maximale dosering waarboven ze geen additioneel analgetisch effect meer hebben. Als de patiŰnt goed reageert, kan de dosering geleidelijk worden opgehoogd om het gewenste analgetische effect te bereiken. Gezien het relatief beperkte gebruik van opio´den in de huisartsenpraktijk is het verstandig met ÚÚn of twee preparaten ervaring op te bouwen.

De voorkeur gaat daarbij uit naar een morfinepreparaat, omdat deze preparaten beschikbaar zijn in verschillende toedieningsvormen (oraal, rectaal en parenteraal) en er ruime ervaring mee is opgedaan. Omdat morfine bij rectale toediening onvolledig en wisselend wordt opgenomen, wordt rectale toediening alleen als tijdelijke oplossing geadviseerd. Bij problemen met orale toediening heeft een fentanylpleister of eventueel parenterale toediening van morfine de voorkeur.

Bij de fentanylpleister, die elke drie dagen vervangen moet worden, begint de pijnstilling 6 tot 12 uur na het aanbrengen en bereikt na 14-24 uur een constant niveau. De depotfunctie van de huid is variabel, want afhankelijk van de dikte van de onderhuidse vetlaag, en kan vooral bij ouderen tot wel 40 uur aanhouden. Vanwege deze variabiliteit en vanwege de lange eliminatiehalfwaardetijd na verwijderen van de pleister is de pijnbestrijding met de fentanylpleister minder goed te sturen. Bij heftig transpireren laat de pleister soms los en kan extra bevestiging met folie nodig zijn. Bij een toename van de huiddoorbloeding, bijvoorbeeld door transpiratie, koorts, een warme douche, zonlicht of fysieke inspanning, wordt de fentanyl versneld opgenomen en is er meer kans op bijwerkingen. Het is niet nodig om bij een gestegen fentanylopname de pleister eerder te verwisselen, omdat elke pleister een reservehoeveelheid fentanyl bevat.

De individuele reactie op opio´den kan per patiŰnt sterk wisselen. Als de pijnstilling onvoldoende is of de bijwerkingen hinderlijk of onacceptabel zijn, kan het zinvol zijn van morfinepreparaat te wisselen. Deze 'opio´drotatie' of opioid switching is gebaseerd op de klinische ervaring dat er intra- en interindividuele verschillen zijn in de effecten en bijwerkingen van de verschillende opio´den. De eenvoudigste vorm is overstappen van een langwerkende morfinetablet op een fentanylpleister of omgekeerd. Gedurende de eerste dag na het aanbrengen van de pleister is het noodzakelijk de morfine met vertraagde afgifte in halve dosering erbij te geven.

Bij opio´drotatie bestaat kans op overdosering. Switch daarom bij rotatie vanwege bijwerkingen naar 50-75% van de voorafgaande equivalente 24-uursdosis van het alternatief; geef bij rotatie vanwege onvoldoende pijnstilling de equivalente dosering van het alternatief.

Het gebruik van partiŰle opiaatreceptorantagonisten zoals buprenorfine en pentazocine wordt afgeraden, want als men van deze middelen overstapt op een opio´d zoals morfine, zal de pijnstillende werking van het vervangende opio´d enige tijd op zich laten wachten.

Stap 4: parenterale toediening van opio´den

Parenterale toediening (subcutaan, intraveneus, epiduraal of spinaal) is aangewezen als met stap 3 onvoldoende pijnstilling kan worden bereikt, of als van speciale toedieningswegen (bijvoorbeeld epiduraal) een gunstiger effect kan worden verwacht.

Subcutane toediening (eenmalig, intermitterend of continu) van opio´den kan ook in de thuissituatie een zeer geschikte methode van pijnbestrijding zijn. Met continue subcutane infusie van opio´den worden vergelijkbare bloedspiegels bereikt als met intraveneuze toediening. Overleg met een apotheker is hier gewenst. Bij omzetting naar subcutane toediening kan een derde van de orale dagdosis morfine worden aangehouden.
Parenterale toediening anders dan subcutane toediening valt onder de verantwoordelijkheid van de anesthesist en wordt hier niet beschreven.