Neuropathische pijn


Neuropathische pijn ontstaat door beschadiging en disfunctie van het centrale of het perifere zenuwstelsel. De pijn treedt op zonder dat nocireceptoren door trauma of ziekte worden geprikkeld. Voorbeelden van perifere neuropathische pijn zijn diabetische (poly)neuropathie, postherpetische neuralgie, trigeminusneuralgie en polyneuropathie. Kenmerkend is dat er geen duidelijke relatie is tussen de plaats van de pijn en de plaats van de schadelijke prikkel, en tussen de ernst van de zenuwschade en de ernst van de pijngewaarwording.

Neuropathische pijn komt regelmatig voor. Vaak gaat het om een combinatie van nociceptieve en neuropathische pijnklachten. De pijn is meestal chronisch en reageert vaak niet of nauwelijks op normale analgetica. Andere kenmerken zijn, in wisselende mate: constante schrijnende, brandende pijn die af en toe schietend of stekend is; vaak sensorische stoornissen in het aangedane gebied; soms cutane allodynie (pijnsensaties bij normale aanraking) in het aangedane huidgebied; autonome instabiliteit in het huidgebied dat door de aangedane zenuw wordt verzorgd.


Farmacotherapeutische behandelingsmogelijkheden

Antidepressiva (onder andere amitriptyline, nortriptyline, SSRI's, duloxetine). Anti-epileptica (onder andere carbamazepine, fenytoïne, gabapentine, pregabaline). Overige middelen (onder andere opioïden, capsicumcrème) Beleid Antidepressiva, anti-epileptica en opioïden zijn werkzaam gebleken bij neuropathische pijn, al zijn er grote interindividuele verschillen. Het karakter van de neuropathische pijn is geen leidraad voor de keuze van het middel. Voor trigeminusneuralgie geldt een enigszins andere aanpak dan bij andere vormen van neuropathische pijn. Voorschrijvers moeten zich ervan bewust zijn dat veel van de in de praktijk gebruikte middelen officieel niet geregistreerd zijn voor de indicatie neuropathische pijn. Carbamazepine is in Nederland geregistreerd voor trigeminusneuralgie, pregabaline en gabapentine zijn geregistreerd voor perifere neuropathische pijn en duloxetine voor diabetische perifere neuropathie. De tricyclische antidepressiva (vooral amitriptyline) zijn het meest onderzocht bij diverse vormen van neuropathische pijn, tonen een goede effectiviteit en hebben daarom de voorkeur.

Bij ouderen heeft nortriptyline de voorkeur omdat het minder centrale anticholinerge bijwerkingen heeft die het cognitief functioneren kunnen beïnvloeden. Zie tabel 5 voor doseringsadviezen. De werkzaamheid van pregabaline en gabapentine is vooral onderzocht bij diabetische polyneuropathie en postherpetische neuralgie die van duloxetine bij diabetische polyneuropathie. Voorlopig wordt het gebruik van deze nieuwe middelen in de eerste lijn afgeraden, omdat goed opgezet direct vergelijkend onderzoek met de tot nu toe gebruikelijke geneesmiddelen ontbreekt.

De plaats van capsaïcinecrème (0,025-0,075% in lanettecrème FNA, 4 dd op de pijnlijke plekken) bij neuropathische pijn is zeer beperkt, omdat er relatief weinig onderzoek mee gedaan is en bijwerkingen zoals branderige en rode huid zeer regelmatig optreden. Bij patiënten met matige tot ernstige chronische pijnklachten die onvoldoende reageren op orale behandeling zou men een proefbehandeling kunnen overwegen met capsaïcinecrème als adjuvans.